O plano de saúde não autorizou a sua cirurgia bariátrica ou reparadora?
O que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura para a cirurgia bariátrica?
TEMPO DE DURAÇÃO
Como você deve saber, alguns processos judiciais podem se arrastar por algum tempo, mas em muitos casos você não precisa esperar o fim de processo para poder fazer a sua cirurgia bariátrica. Nós entramos com um pedido de LIMIAR CONTRA O PLANO DE SAÚDE, para que o juiz possa analisar os requisitos mínimos e ordenar ao Plano de Saúde que custeie a cirurgia. Essas decisões costumam demorar cerca de 48 horas após a entrada do processo.
ADVOGADOS ESPECIALIZADOS
Você precisa contar com uma equipe jurídica especializada em ações contra planos de saúde, pois são ações que tem muitas particularidades e demandam conhecimento técnico para potencializar suas chances de vitória.
CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA
Há muito tempo os Tribunais entendem que as cirurgias bariátricas não são consideradas cirurgias estéticas, desde que respeitados os requisitos legais e que haja indicação do médico. Inclusive, esse mesmo entendimento vale para a cirurgia plástica reparadora, que muitas vezes é necessária para eliminação do acúmulo de pele após o sucesso do tratamento. Esse tipo de cirurgia também deve ser coberta pelo Plano de Saúde.
Quando o Plano de Saúde tem que cobrir os custos para a cirurgia bariátrica?
01
Quando o paciente tem entre 18 e 65 anos, e o IMC (índice de massa corporal) entre 35 kg/m2 e 39,9 kg/m2; associado à presença de alguma doença causada pela obesidade, como diabetes, hipertensão arterial, apneia do sono, etc;
02
Quando o paciente possui IMC entre 40 kg/m2 a 50 kg/m2 com ou sem nenhuma doença subsequente a obesidade.
Principais argumentos usados pelos
Planos de Saúde
Opinião contrária do médico perito do plano
É muito comum que os Planos de Saúde se utilizem de médicos conveniados para contraindicar a cirurgia bariátrica. Saiba que essa prática é ABUSIVA, pois somente o médico que te acompanha, seja ele conveniado ou não, é quem pode definir qual o melhor tratamento para o seu caso.
Não preenchimento dos requisitos da ANS
Essa justificativa é bastante usada pelos Planos de Saúde, mas a lei expressamente não limita a cobertura a tratamentos médicos constantes do rol da ANS. Inclusive, os Tribunais Superiores já tem farta jurisprudência a esse respeito. Então, esse argumento é também considerado abusivo!
Recusa de cirurgia por período de carência
Se após as primeiras 24 horas de vigência do contrato surgir a necessidade de uma cirurgia de urgência ou emergência, o Plano de Saúde não pode negar a cirurgia e deve autorizar a cobertura de imediato.
Recusa de cirurgia por doença pré-existente
Esse argumento também é bastante usado pelos planos de saúde. Acontece que a maior parte deles não exige a realização de uma perícia médica prévia como requisito para a contratação, razão pela qual não podem se valer desse tipo de justificativa para negar a cobertura.
Quais documentos eu preciso para obter a autorização imediata da cirurgia bariátrica pelo Plano de Saúde?
Relatório médico com diagnóstico de indicação expressa da cirurgia;
Negativa do Plano de Saúde por escrito;
Comprovante de endereço, documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde e comprovação de pagamento de mensalidades;
Na falta de negativa por escrito, basta o protocolo de atendimento com a central do plano.
R. Dr. Ernesto Ludwig, nº 523, Bairro Três Figueira, Porto Alegre/RS